家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在城市是以乡镇卫生院（社区卫生服务机构）的（全科）医生为主体；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为签约主体。通过组建全科服务团队分工协作和实施网格化管理开展工作。每个团队负责3-5个居委（行政村）的基本医疗和基本公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。城市社区应以社区卫生服务中心的全科医生团队为主体，（全科）医生、护士和公共卫生医生共同分工协作完成。农村地区要以乡镇卫生院团队为技术支撑，以签约乡村医生为主体，分工协作完成。
一、团队组成及职责
合理组建全科服务团队，团队由参加家庭医生式服务岗位培训的全科（临床）医生（包括中医医生），护士、防保医生（包括妇幼保健医师/士）、精防医生（可由经过培训的全科、临床医生负责，或兼职）、乡村医生等医务人员组成。在城市，团队由社区卫生服务机构相关人员组成；在农村，团队由乡镇卫生院相关医务人员与村卫生站的乡村医生组成。乡村医生在团队指导下开展签约服务。重点为城乡社区居委（行政村）老年人、妇女、儿童、残疾人、常见慢性病、严重精神障碍患者提供服务，包括为居民进行健康诊断，进行药物和非药物相结合的疾病诊治，对四种慢性病患者进行规范管理，对严重精神障碍进行治疗、护理、康复指导，协助应急处置和转诊病情不稳定患者，为申请家庭病床的居民提供上门服务,开展以危险因素干预为核心的健康咨询和健康教育，为重点人群提供预防。每一团队负责管理、服务相应的若干个社区居委（行政村）网格，使所有网格均接受管理和服务。所有的服务在团队里进行合理分工，实行服务团队分片包干分工协作，为城乡居民提供有价值的、高质量的基本医疗和基本公共卫生服务为一体的健康管理服务。
二、团队人员职责分工及工作制度
团队人数、构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况决定。1个公卫医生（或妇幼保健医师/士）可同时跟若干个团队。团队长负责整个团队的工作安排，原则上由全科医生（临床医生）担任。
全科医生（临床医生）对患者进行分析、治疗；对需要转诊的疑难患者交待护士上转医联体的二级医疗机构，对确诊的慢病患者交由护士进行协助随访管理。联络区域内二级医疗机构专家，安排好辖区慢性病患者就诊，落实转诊工作；负责收集中心慢性病管理中的问题医院指导专家；负责指导团队其他慢性病管理人员规范随访、管理。
护士在团队中初步对管辖签约对象开展血压、血糖等一般测量；开展健康教育；对病情稳定的患者进行相关跟踪指标的监测；根据全科医生（临床医生）制定的计划，负责不同服务个体的健康评估、健康宣教和健康干预；协助慢性病随访；开展家庭病床照护服务；根据团队服务结果建立与更新健康档案；信息反馈。
公共卫生医生负责辖区儿童计划免疫、居民传染病预防与控制，协助做好慢性病和严重精神障碍管理等公共卫生服务工作，完成团队长交给的其他任务。
妇幼保健医师：妇产科或妇幼保健医师负责孕产妇访视、妇幼保健、计划生育指导与管理等工作，妇幼保健医士需要在上级医师指导下完成上述工作；并完成团队长交给的其他任务。
乡村医生：在乡镇卫生院全科团队指导下，负责行政村签约服务对象的基本医疗和预防保健等健康管理工作，协助完成团队交待的任务。签约服务中遇到疑难问题应立即向所在团队团队长报告，寻求指导，协作解决。
三、分类管理，突出重点
（一）一般人群管理：主要由护士、妇幼保健（或妇产科、儿科）医生、公共卫生医生、乡村医生共同分工负责。
服务内容：1.按国家基本公共卫生服务规范要求向城乡居民提供常规服务；2.建立家庭和个人健康档案，负责资料收集等日常文字工作；对家庭及个人健康问题给予全面分析和指导，帮助其解决健康相关问题；3.负责突发公共卫生事件调查、健康宣教资料的发放、各类健康宣传活动场地联系等外勤工作；4.为孕产妇提供孕产期健康管理服务，为0-6岁儿童提供营养、生长发育监测与指导等儿童健康管理服务；5.信息反馈。
（二）重点人群管理：主要由全科医生对不同个体制定个性化的健康管理计划，由团队护士协助实施。在农村，由乡镇卫生院服务团队指导，乡村医生负责，共同落实签约服务对象的管理。
服务内容：1.建立家庭成员健康档案，对家庭及个人进行全面的健康评估，根据全科医生制定的针对健康危险因素的干预计划和方案，提供干预帮助；2.针对服务对象采用个性化的健康咨询、管理和指导；3.登记、监测健康档案中的相关健康指标（血压、心率、血糖等）。
（三）一般患病人群管理：主要由全科医生（临床医生）负责制定个性化的管理计划，由护士负责实施管理。先由护士对诊断明确的常见病、慢性病患者提供常规服务，全科医生（临床医生）负责对护士在医疗上解决不了的患病人群进行管理。
服务内容：1.提供个性化、连续性的慢性病健康管理指导，提供力所能及的心理疏导；2.开展慢性病、高危人群筛查和评估服务；3.对城乡社区（行政村）中的老人、孕产妇、儿童等重点人群开展家庭保健、就医指导、家庭急救技能等知识培训和健康管理；4.对有需求的行动不便的重点人群开展家庭病床照护服务；5.信息反馈。
（四）严重精神障碍患者管理：主要由专（兼职）精防医生负责。全科服务团队在本地区精神卫生防治专业机构指导下，对辖区已经确诊的严重精神障碍患者进行管理。
服务内容：1.信息管理：将患者个人基本信息和随访信息输入信息管理系统；2.随访评估：每次随访时均进行精神症状、危险性、躯体状况等进行评估；3.分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者分为病情不稳定、基本稳定和稳定三类，并进行相应的干预。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；4.健康体检：为患者每年进行1次健康检查。
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